สรุปให้เข้าใจ Copayment เราและประกันต้องจ่ายด้วยกัน

อย่างที่เราได้ยินข่าวกันมาบ้างแล้ว สำหรับปีนี้การรับประกันสุขภาพมีเงื่อนไขที่เปลี่ยนไป คือ ให้มีค่าใช้จ่ายร่วม หรือที่เรียกกันติดปากว่า Copayment มาใช้กับผู้เอาประกันภัยทุกราย เริ่มใช้จริง 1 มีนาคม 2568 นี้แล้ว

ก่อนหน้านี้คนไทยเราคุ้นชินกับการที่สามารถเคลมประกันได้ 100% ไม่กังวลเรื่องเข้าโรงพยาบาล เข้าบ่อยแค่ไหนประกันก็คุ้มครอง แต่ตอนนี้ต้องมาเริ่มทำความเข้าใจเงื่อนไขประกันใหม่ที่มาในรูปแบบ Copayment 

แล้ว Copayment คืออะไร? เงื่อนไขมีอะไรบ้าง TODAY Bizview จะสรุปให้เข้าใจง่ายๆ

[ ก่อนเคยเคลมได้ 100% ตอนนี้ต้องมาช่วยบริษัทประกันจ่าย ]

Copayment คือ จำนวนเงินที่ผู้ป่วยต้องจ่ายเองส่วนหนึ่งเมื่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ เช่น ค่าหมอ ค่ายา หรือค่ารักษาพยาบาล โดยเป็นการแบ่งจ่ายระหว่างผู้ป่วยและบริษัทประกันสุขภาพหรือหน่วยงานที่ให้การคุ้มครองด้านสุขภาพ

หรืออธิบายง่ายๆ ว่าเราซื้อประกันแต่บริษัทไม่ได้คุ้มครองเรา 100% เราจะต้องจ่ายส่วนต่างอยู่ สมมติว่ายอดค่ารักษา 10,000 บาท ตามกรมธรรม์ประกันบอกไว้ว่าเราต้องจ่ายร่วม 30% เท่ากับว่าในยอดนั้นแบ่งเป็นบริษัทประกันจ่าย 7,000 บาท อีก 3,000 บาทเราเป็นคนรับผิดชอบ

การมีอยู่ของ Copayment ถูกอธิบายว่า เพื่อจะช่วยให้ผู้รับประกันไม่ใช้บริการทางการแพทย์เกินความจำเป็น และ(อาจ)ช่วยลดต้นทุนเบี้ยประกันที่เราต้องจ่ายรายปีได้ 

[ สรุปกฎเกณฑ์ Copayment คนที่กำลังทำประกันก็ต้องใช้ ส่วนคนที่แค่ต่ออายุสัญญาวัดกันที่ความบ่อยในการเคลม  ]

สำหรับการปรับใช้ที่ใกล้จะถึงนี้ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) สรุปกฎเกณฑ์การจ่ายค่ารักษาร่วม ในเงื่อนไข 3 ข้อนี้ คือ

1. 1. 1. 1. 1. การเคลม Simple Diseases (การเจ็บป่วยเล็กน้อย) ถ้าปีนั้นมีจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง และมีอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของค่าเบี้ยประกันสุขภาพที่จ่ายมา 
            2. 2.การเคลมโรคทั่วไปที่ไม่ใช่ Simple Diseases (ข้อนี้ไม่รวมการผ่าตัดและรักษาโรคร้ายแรง) หากมีจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง และอัตราเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพที่จ่ายมา ****ข้อ 1 และ 2 บริษัทจะรับผิดชอบค่ารักษา 70% ส่วนลูกค้ารับผิดชอบค่ารักษาเอง 30% ในปีกรมธรรม์ถัดไป****
            3. ถ้าเข้าเงื่อนไขทั้งข้อ 1 และ 2 โดน Copayment  50% หมายความว่า บริษัทจะรับผิดชอบ 50% ลูกค้า 50% คือคนละครึ่ง ในปีกรมธรรม์ถัดไป 

คำถามถ้าร่วมจ่ายแล้วจะต้องร่วมจ่ายตลอดไปหรือไม่ ?

คำตอบคือ จะคิดเป็นปีต่อปี ถ้าปีนี้เข้ากฎ (ในเงื่อนไข 3 ข้อด้านบน)  ปีหน้าต้องร่วมจ่าย แต่ถ้าปีหน้าไม่ได้เข้า ปีถัดไปก็ไม่ต้องเข้าร่วมจ่าย บริษัทจะจ่ายค่ารักษาปกติ 100% เหมือนเดิม

โดยบริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยทราบตั้งแต่วันเริ่มทำประกันภัยสุขภาพ และไม่สามารถเพิ่มเติมเงื่อนไขดังกล่าวในภายหลังได้ ซึ่งเงื่อนไขดังกล่าวจะไม่ได้นำมาใช้กับผู้เอาประกันภัยทุกครั้งที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน แต่จะนำเงื่อนไขดังกล่าวมาใช้ก็ต่อเมื่อมีการต่ออายุสัญญาฯ เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ และมีการใช้สิทธิ์การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนค่ารักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ 

หรือใช้สิทธิ์เบิกค่ารักษาพยาบาลที่ค่อนข้างสูง (ไม่รวมการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยโรคร้ายแรง หรือการผ่าตัดใหญ่) ตามหลักเกณฑ์ที่ระบุไว้ในเงื่อนไขเท่านั้น ทั้งนี้ บริษัทจะต้องแจ้งรายละเอียดในหนังสือแจ้งเตือนการต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพว่า ผู้เอาประกันภัยเข้าเงื่อนไขที่ต้องมี Copayment ในปีกรมธรรม์ถัดไปหรือไม่

กรณีที่เข้าเงื่อนไขการมี Copayment ในปีกรมธรรม์ถัดไป บริษัทต้องแจ้งรายละเอียดถึงสาเหตุของการมี Copayment โดยจะต้องออกบันทึกสลักหลังให้กับผู้เอาประกันภัย และหากปีกรมธรรม์ถัดไป ไม่เข้าเงื่อนไขการมี Copayment แล้ว บริษัทก็ต้องมีการชี้แจงให้ผู้เอาประกันภัยทราบด้วยเช่นเดียวกัน

และ Copayment จะใช้เฉพาะผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น สำหรับผู้ป่วยนอก (OPD) ไม่เกี่ยว 

[ ถ้าต้องช่วยประกันจ่ายด้วย ตอนจ่ายเบี้ยประกันต้องลดจริงไหม? ]

อย่างไรก็ตาม หลายคนคงมีคำถามต่อมาว่า ถ้าผู้รับประกันต้องช่วยบริษัทจ่าย แล้วเบี้ยประกันที่ต้องจ่ายจะต้องลดตามลงไปไหม? 

เรื่องนี้มีสมาคมประกันชีวิตไทยมาให้คำตอบไว้ว่า ถ้าเราเข้าเงื่อนไขที่ต้องปรับเข้า  Copayment เบี้ยประกันก็จะไม่ได้ลดตามลงไปด้วย หรือพูดง่ายๆ ว่าใครที่เคลมประกันบ่อยๆ ปีต่อมาเข้าเงื่อนไข Copayment ถ้าป่วยก็ต้องช่วยบริษัทประกันจ่ายด้วย โดยที่เบี้ยประกันไม่ได้ลดตามค่าใช้จ่ายที่เพิ่มมา 

และทุกๆ ปีที่เราต้องต่อประกันบริษัทก็จะพิจารณาเงื่อนไข  Copayment ของเราตามสถานการณ์เคลมในแต่ละปี 

ก็ต้องมาดูกันต่อว่าเมื่อบริษัทประกันหันมาปรับใช้ Copayment สถานการณ์ของผู้เอาประกันจะเปลี่ยนไปอย่างไรบ้าง บางคนอาจยอมจ่ายเพิ่มเพื่อคงสิทธิ์การรักษาที่ครอบคลุม ในขณะที่บางคนอาจเลือกกลับไปใช้สิทธิการรักษาพยาบาลขั้นพื้นฐานที่ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมก็ย่อมได้

ที่มา

• • • • • https://www.oic.or.th/th/press-release/68875